¿Hasta qué punto es válido y útil generalizar en psicoterapia?

Desde hace dos décadas que en Latinoamérica los psicoterapeutas comenzamos a escuchar cada vez más seguido el concepto de psicoterapias basadas en la evidencia.

Una forma de mirar la psicoterapia impulsada por los sistemas públicos de salud mental y por la investigación académica.

Los sistemas públicos de salud mental están interesados en ofrecer prestaciones efectivas, y la academia ha logrado exitosamente trasladar metodologías de investigación provenientes de la medicina a la salud mental en general y a la psicoterapia en particular.

Entre estas metodologías usualmente encontramos estudios que miden la efectividad de algún modelo de psicoterapia en una muestra de personas. Estas mediciones son luego analizadas estadísticamente, lo que permite hacer generalizaciones.

¿De qué sirven estas generalizaciones a los psicoterapeutas, trabajando en la clínica, con una cantidad finita de pacientes, todos diferentes entre sí?

¿Cómo puede ser una generalización (por muy válida que sea estadísticamente) útil para un psicoterapeuta cuyo trabajo reside en conocer los más posible la individualidad única de un paciente, pareja o familia?

Estas preguntas se refieren a la validez de una generalización en el trabajo y encuadre íntimo de un psicoterapeuta, pero se refieren a una pregunta algo más general: ¿hasta qué punto es válido y útil generalizar en psicoterapia?

Cuando aprendemos a trabajar como psicoterapeutas, durante nuestros entrenamientos, estudios y prácticas, nos interesa mucho más que es lo que podemos hacer con el señor X, un paciente que hoy sentado hoy en la consulta no nos quiere hablar, como motivarlo e interesarlo, pese a que está deprimido.

Y para aprender psicoterapia necesitamos no solo practicar y supervisar nuestra práctica, sino también leer muchos estudios de caso, casi siempre en forma de viñetas clínicas que intentan explicar alguna técnica, alguna manifestación sintomática del paciente, un momento de ruptura, de reparación o cambio.

Este contraste entre la investigación en psicoterapia y la práctica de la psicoterapia, en la forma de producir conocimiento y aplicarlo, es uno de los síntomas de la naturaleza de la psicoterapia, por un lado una ciencia, por otro una práctica individual.

Es la dicotomía de las formas diversas de aproximarse a la naturaleza que tiene la psicología, y en particular la psicoterapia.

Es el viejo contraste entre lo idiográfico y lo nomotético.

Tal vez, la que parece hacer más sentido entre psicoterapeutas (y digo esto como psicoterapeuta y profesor de psicoterapia) es la ideografía, la tendencia a entender nuestro objeto de interés (nuestros pacientes) como unidades particulares que hacen sentido en un cierto contexto cultural, con una cierta historia de vida, con intenciones particulares. Aquella que estudia al individuo, portador y usuario de una psique, como un agente único con características particulares que lo diferencian de algún otro individuo.

Y sin embargo, el enfoque nomotético, agrupa individuos en clases, en grupos diferenciados por edad, genero, sintomatología, etnicidad, estatus socioeconómico, etc., y busca poder generalizar algún aspecto relevante a la psicopatología y a la psicoterapia, es un aspecto ineludible de la práctica.

De hecho, ya hace tres décadas que Theodore Millon hizo explícito que los terapeutas parecemos comenzar trabajando con algún paciente de manera nomotética, sobre todo cuando hacemos diagnósticos descriptivos pero que, una vez hecho ese diagnóstico, nos entregamos a una práctica más idiográfica, donde las particularidades de nuestros pacientes adquieren la mayor importancia.

Y si bien creo que hasta cierto punto Millon tiene la razón, también creo que el ve lo nomotético e idiográfico en psicoterapia como radicalmente incompatibles y por eso secuenciales. Primero usamos lo nomotético, luego lo ideográfico. Nunca al mismo tiempo, porque son incompatibles. Sería como encontrarse con Superman y Clark Kent al mismo tiempo y en la misma habitación.

Sin embargo, podemos imaginarnos que los psicoterapeutas trabajamos con ambas perspectivas continuamente.

Primero que todo, la naturaleza misma de nuestro conocimiento tiene esta doble perspectiva:

1. Nuestro objeto en la salud mental de los seres humanos, que son únicos e individuales, pero que a la vez comparten características. Y si la naturaleza de nuestro conocimiento es doble, también lo es la aplicación práctica de ese conocimiento, es decir, la psicoterapia.
2. Segundo, los psicoterapeutas somos seres humanos también, y una cosa que los seres humanos hacemos muy bien es la identificación intuitiva de patrones: en las estrellas, las estaciones del año, en general, del comportamiento de la naturaleza, incluyendo a los seres humanos. Cada vez que veo a un paciente, estoy intuitivamente relacionándolo con todos los otros pacientes actuales, pasados, leídos en una viñeta, revisados en alguna clase o supervisados en algún grupo. 

La tendencia a generalizar es una tendencia natural y adaptativa.

Los estudios de caso, tan comunes en el aprendizaje y perfeccionamiento de la practica psicoterapéutica, si bien son individuales tienen una similar pretensión de generalización. Y por el contrario, cuando nos enteramos de la evidencia generalizada de alguna intervención, por ejemplo de la desensibilización sistemática en el contexto de una fobia específica, inmediatamente pensamos en aquellos pacientes individuales a quien podríamos beneficiar, y tendríamos cierto nivel de garantía que este paciente si se beneficiará. Un nivel de garantía ofrecido por la estadística.

Podría terminar de escribir esta columna aquí. Con el alivio de haber concluido con “lo idiográfico y nomotético no son contradictorios sino complementarios en psicoterapia”. Pero creo que este alivio es defensivo.

La verdad de las cosas es que no sabemos si mi paciente particular efectivamente se beneficiará de una intervención que beneficia al 90% de los pacientes. Y tampoco es posible saber con certeza si las características únicas de mi paciente son generalizables a otro paciente único.

Mi conclusión es más pesimista que la simple integración, sino que ahonda más el problema. Tal vez, los psicoterapeutas sí tenemos una profesión imposible, como decía Janet Malcom. Yo creo que no es imposible, pero que estamos simplemente al comienzo de un esfuerzo muy complejo de integración entre la ciencia y la práctica que es responsabilidad tanto de las y los practicantes como de las y los investigadores.

Sobre los investigadores recae la capacidad de mantenerse conectados a la práctica clínica. Una responsabilidad que no es fácil de llevar, dada la vida profesional cada día más competitiva y exigente en la academia.

Y sobre los terapeutas recae la responsabilidad de mantenerse al tanto de la producción académica. Pero eso sí que no es fácil: en psicología se producen cientos de páginas diarias con artículos de calidad en revistas indexadas y con revisión de pares y con metodologías cada vez mas sofisticadas y complejas. Y a la vez, extraer lo más posible de nuestros pacientes en términos de aprendizaje y empatía.

Si bien mi labor profesional se encuentra en ambos frentes, en estas columnas me pongo al lado del clínico.

La naturaleza doble de nuestro conocimiento es una ventaja siempre y cuando seamos capaces de tener ambos enfoques presentes en todo momento de una psicoterapia, y ser capaces de navegar la evidencia científica. Mi recomendación practica inicial es buscar 2 o 3 revistas de psicología que me interesen, ir a su página web y dejar mi email para que me envíen newsletters con los resúmenes de los artículos que publican. Algún título o resumen podría llamar la atención. Pero en el acto de revisar rápidamente estos títulos, ya comenzamos a aprender y aproximarnos a la academia. Suena simple, pero aseguro que funciona.

Te dejo invitado a leer mi columna sobre Psicología clínica: ¿Se aprende mejor psicología clínica leyendo o trabajando con pacientes?